Postoje dva primarna oblika medicinskih otpusnih pisama. Na primjer, možete ga sastaviti ako želite da liječnik vašu zdravstvenu dokumentaciju objavi drugoj osobi. Druga vrsta medicinskog otpuštanja daje odrasloj osobi ovlaštenje da zatraži liječenje vašeg djeteta. Možda ćete morati potpisati jedno od ovih izdanja prije nego što vaše dijete krene na izlet ili se bavi sportom.
Koraci
Metoda 1 od 2: Objavljivanje vaše medicinske dokumentacije
Korak 1. Formatirajte svoje pismo
Pismo možete postaviti kao standardno poslovno pismo. Koristite font koji je čitljiv. Na primjer, Times New Roman ili Arial 12 point najbolje funkcioniraju. Pismo možete uputiti liječniku ili liječniku koji vodi evidenciju koju želite objaviti.
Ako ste liječnik, možda biste htjeli sastaviti obrazac koji vaši pacijenti mogu koristiti. Postavite ga kao predložak i umetnite prazne retke za informacije koje će se mijenjati ovisno o pacijentu
Korak 2. Napravite autorizaciju
Morate izričito identificirati kojem liječniku dajete dopuštenje za objavljivanje vaših podataka. Također biste trebali identificirati kome bi trebali objaviti vašu medicinsku dokumentaciju.
Mogli biste napisati: "Ovlašćujem Pijemontsku medicinsku praksu da koristi i otkriva moje dolje opisane zaštićene zdravstvene podatke dr. Caryn Smith, 2222 High Street, City, Nevada, 12345."
Korak 3. Navedite vremensko razdoblje za otkrivanja podataka
Trebali biste identificirati na koje se razdoblje liječenja odnosi ovo izdanje. Na primjer, mogli ste posjetiti svog liječnika zadnjih 10 godina, ali želite objaviti samo podatke iz posljednje dvije godine. Morate navesti.
- Primjer jezika mogao bi glasiti: "Ovo odobrenje za objavljivanje zdravstvenih podataka obuhvaća razdoblje zdravstvene zaštite od 1. kolovoza 2013. do 2. travnja 2016."
- Alternativno, možete navesti da bi vaše izdanje trebalo obuhvatiti „sva prošla, sadašnja i buduća razdoblja“.
Korak 4. Odredite koje informacije želite objaviti
Možete objaviti sve svoje medicinske podatke ili možete objaviti samo određene zapise. Morate navesti kako bi vaš liječnik znao što pustiti.
- Ako želite objaviti sve, uključite ovaj jezik: "Odobravam objavljivanje cijele povijesti bolesti (uključujući sve podatke vezane za HIV ili AIDS, brigu o mentalnom zdravlju, zarazne bolesti ili liječenje zlouporabe alkohola i droga)."
- Ako želite objaviti samo određene zapise, tada možete navesti točno ono što želite objaviti. Alternativno, možete navesti da objavljujete cijelu svoju zdravstvenu povijest, osim određenih podataka. Navedite koje podatke treba zadržati.
Korak 5. Odredite koliko je vaša autorizacija učinkovita
Ako svom liječniku ne date datum, mogli bi pomisliti da autorizacija traje neograničeno dugo. U skladu s tim, trebali biste navesti kada istječe, što može biti datum ili događaj.
- Možete napisati: "Ovo ovlaštenje bit će na snazi do 31. kolovoza 2016."
- Ili možete napisati: "Ovo odobrenje bit će na snazi do datuma moje operacije."
Korak 6. Uključite druge opće odredbe
Također želite uključiti neke opće izjave o vašem pravu na povlačenje autorizacije i načinu na koji se informacije mogu koristiti. Ove su informacije osobito važne ako pružate medicinske usluge i izrađujete predložak za svoje pacijente. Uključite sljedeće:
- “Razumijem da u bilo kojem trenutku mogu pismeno opozvati ovo ovlaštenje. Moje opoziv nije učinkovit u onoj mjeri u kojoj je netko već postupio u skladu s mojim ovlaštenjem ili ako je moje ovlaštenje pribavljeno kako bi osiguravatelj mogao osporiti zahtjev.”
- “Ove medicinske podatke može koristiti osoba koju ovlastim primiti za liječenje, konzultacije ili u druge svrhe prema mojim uputama. Razumijem da moja uplata, upis, pravo na beneficije ili liječenje neće biti uvjetovani potpisivanjem ovog odobrenja.”
- "Razumijem da podaci koje koristi ili otkrije ovo ovlaštenje više ne mogu biti zaštićeni državnim ili saveznim zakonom."
Korak 7. Potpišite izdanje
Vaše izdanje nije na snazi sve dok ga ne potpišete. U skladu s tim, uključite završne riječi "Hvala", a zatim uključite svoj potpis, kao i redak za ispis vašeg imena. Ne zaboravite čuvati kopiju pisma o izdanju za svoju evidenciju.
Ručno dostavite otpuštanje svom liječniku ili poštom pošaljite ovjerenu poštu, zatražite povratnicu
Metoda 2 od 2: Odobravanje liječenja djeteta
Korak 1. Formatirajte dokument
Većina škola trebala bi imati obrasce za sportsko sudjelovanje ili druge aktivnosti. Međutim, ako radite na izradi izdanja za drugačiju situaciju, font biste trebali postaviti na nešto čitljivo-Times New Roman tip od 12 točaka najbolje funkcionira.
- Ne morate upisivati poslovno pismo, iako možete ako želite. Umjesto toga, možete samo upisati obrazac sve dok sadrži sve potrebne podatke.
- Ako stvarate predložak koji će roditelji koristiti, onda uključite ove podatke kao zaglavlje: „Ovaj obrazac daje privremeno ovlaštenje odrasloj osobi da organizira i pruži medicinsku skrb u slučaju hitnosti za maloljetnika bez pratnje kada to nije moguće kontaktirati roditelje ili zakonske skrbnike. Molimo vas da svoj potpisani obrazac predate voditelju putovanja.”
Korak 2. Identificirajte se
Na početku pisma trebate identificirati tko ste i svoje dijete. Uključite puno ime i prezime djeteta. Identificirajte i odraslu osobu kojoj dopuštate da zatraži liječenje vašeg djeteta.
Primjer jezika mogao bi glasiti: "Mi, Alice i Alexander Smith, ovime dajemo Melissi Jones iz 5555 Southern Drive, Cityscape, NV 12345 ovlaštenje za liječenje našeg djeteta, Evana Kevina Smitha."
Korak 3. Uključite podatke o svom djetetu
Navedite bitne podatke kako bi nadležna odrasla osoba mogla identificirati vaše dijete. Morate navesti sljedeće o svom djetetu koje možete navesti:
- kućna adresa
- Datum rođenja
- spol
Korak 4. Imenujte liječnika svog djeteta
Uključite ime liječnika vašeg djeteta, kao i adresu njegove ordinacije. Uključite i telefonski broj, ako ga znate.
Također biste trebali uključiti podatke o zdravstvenom osiguranju, kao što su naziv plana i broj police
Korak 5. Navedite značajne medicinske podatke
Uključite ove podatke kako bi liječnik mogao pružiti odgovarajući tretman. Navedite alergije na lijekove, kao i sve druge alergije koje ima vaše dijete.
- Također imajte na umu sav tretman koji vaše dijete prima. Na primjer, ako vaše dijete ima astmu, uključite te podatke.
- Ako vaše dijete uzima lijekove, navedite lijekove i doze koje prima.
Korak 6. Odobrite liječenje
Morate navesti koji tretman odobravate odrasloj osobi da traži za vaše dijete. Trebali biste biti što detaljniji. Počnite ovaj odjeljak riječima: "Imam zakonsko skrbništvo nad ovim djetetom i ovlašćujem i pristajem da Melissa Jones učini sljedeće …" Razmislite o davanju sljedećeg:
- pružiti opću prvu pomoć
- pozvati hitno medicinsko osoblje ako je ozljeda opasna po život ili zahtijeva hitno hitno liječenje
- X-zrake
- anestetički
- transfuzija krvi
- lijekove
- bilo koje drugo liječenje za koje odgovarajući medicinski stručnjaci smatraju da je preporučljivo
Korak 7. Odredite koliko je autorizacija učinkovita
Navedite da dajete ovo odobrenje prije bilo kakvog liječenja, a također uključite i datum njegova isteka.
Na primjer, mogli biste napisati: „Ovo se odobrenje daje prije bilo kakvog liječenja. Međutim, dano je odrediti odrasloj osobi očekivanje da će on/ona primijeniti njihovu najbolju procjenu prema savjetima medicinskog osoblja. Ovo ovlaštenje stupa na snagu do 1. rujna 2017.”
Korak 8. Potpišite se kao roditelj ili zakonski skrbnik
Morate uključiti svoj potpis, ispisano ime i datum. Uz sebe morate imati i potpis svjedoka ili javnog bilježnika.